为进一步健全多层次职工基本医疗保险（下称职工医保）制度体系，落实国家医疗保障待遇清单制度，补齐门诊保障短板，结合我市实际，三门峡市人民政府办公室起草制定了《三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，（以下简称《实施细则》），现就《实施细则》解读如下:

　　一、制定《实施细则》背景、依据、出台目的

　　(一)制定《实施细则》的背景

　　我市职工医保制度从2000年建立,实行社会统筹（即统筹基金）和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊慢特病（含门诊特药），个人账户保障门诊常见病和药品。随着社会经济的发展，个人账户已逐渐不能适应形势需要，局限性逐步凸显。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足，互助共济性不够，家庭成员之间个人账户不能使用，造成医保基金使用效率低，减负效果不明显。2021年4月以来国务院办公厅和省政府办公厅先后印发文件，推动建立职工医保门诊共济保障机制。

　　(二)制定《实施细则》的依据

　　本《实施细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）、《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号）等文件。

　　(三)出台《实施细则》的目的

　　深化医疗保障制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围并允许家庭成员共济使用，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式，建立居民和职工分类保障的门诊统筹制度。改善统筹基金与个人账户结构失衡状况，盘活个人账户基金，增强基金门诊保障功能，提高基金使用效率，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，更好解决职工医保参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻参保人员医疗费用负担。同时，由于门诊看病可以报销，可减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。

　　二、制定《实施细则》过程

　　2022年3月份开始，牵头单位成立工作专班，严格按照规范性文件的管理要求开展工作。经测算调研、研讨会商、意见征集、合法性初审、集体研究、政法委社会稳定风险评估和司法局合法性审核等环节，得到了各方面积极配合。征集意见环节，广泛听取各方面意见和建议，同时加强省内外兄弟地市同类政策的吸收借鉴，经反复酝酿、多次修改，最终定稿。《实施细则》经市政府第77次常务会议审议通过。整个过程努力贯彻规范性文件起草合法、合理、可行、可控的要求，努力提升决策科学化、民主化、法治化水平。《实施细则》于6月11日正式印发。

　　三、意见征集和采纳情况

　　面向涉及的市财政局、市税务局、市卫健委、市人社局共4个市直单位和8个县（市、区）征集意见建议，同时在网站上面向社会公众征集意见。各方面未收到意见和建议。

　　四、《实施细则》的重要举措

　　《实施细则》共五章28条。第一章“总则”，阐述制定背景、指导思想、基本原则等内容。第二章“普通门诊统筹”，明确覆盖范围、支付范围、起付标准、支付限额、支付比例和待遇衔接等内容，在起付标准和支付比例上向基层医疗机构倾斜，在支付比例和支付限额上向退休人员倾斜。第三章“个人账户资金管理”，规定了个人账户划入办法调整和个人账户支付范围规范等内容。调整个人账户划入办法置换出的统筹基金主要用于保障参保人员门诊统筹待遇。个人账户可为家庭成员支付医药费用或代为缴纳居民医保费。第四章“医疗服务与管理”，明确两定机构管理、经办服务、基金监管、支付方式等内容。第五章“附则”，规定部门分工、施行时间等内容。

　　五、新旧政策差异对比

　　建立职工医保门诊共济保障机制后，职工医保门诊保障由单纯的个人积累模式（个人账户）转向社会互助共济模式为主（普通门诊统筹+个人账户）。虽然个人账户划入额度相比原来有所减少，但医保统筹报销范围扩大到了普通门诊（以往只有经过申请认定备案的门诊慢特病才纳入统筹基金保障），惠及全体参保人员，参保人员尤其是退休人员的门诊医疗费用负担将进一步减轻。同时，社会医疗保险共建共享、互助共济的作用也得到有效凸显，对提高医保基金使用效率、促进医保制度更加公平更可持续具有重要意义。个人账户的使用范围进一步拓展。

　　六、特色亮点

　　缓解了个人账户资金闲置和普通门诊保障不足的矛盾，更好践行了社会医疗保险共建共享、互助共济的理念，具体来讲，实现了“大共济”和“小共济”。

　　“大共济”：就是在职工医保制度框架下新建门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。具体来说，通过统账结构调整（统筹基金和个人账户），普通门诊统筹制度从仅覆盖参保居民变为覆盖全市参保职工和参保居民，职工普通门诊报销从无到有，两个参保群体分类保障，参保职工普通门诊医疗服务可及性和待遇保障水平全面提升，以往住院才能报销的医疗费用将可通过门诊统筹进行保障，有效减轻参保职工医疗费用负担。

　　“小共济”：医保个人账户使用范围得到拓宽的同时，允许家庭共济，经过绑定授权后职工个人账户资金可以为特定范围的家庭成员代付医药费、代缴居民医保费，拓宽放大个人账户功能。

　　另外，根据门诊就医特点，基于医保结算网的普及，普通门诊医疗费用全部实行联网直接结算，提升参保人员就医便利度。

　　七、文件时效

　　自2022年7月1日起施行。

　　八、政策解读人

　　姓名：吕晓飞，温国庆

　　联系电话：0398-2810192,2115820。

　　如有疑问，请咨询：http://ylbzj.smx.gov.cn/pageView/interaction.html

相关政策：

三门峡市人民政府办公室关于印发三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知